Syfilis is een seksueel overdraagbare ziekte die wordt veroorzaakt door de spirocheet Treponema pallidum.

De spirocheet dringt waarschijnlijk de huid of mucosa binnen door reeds aanwezige microlaesies of microlaesies die ontstaan zijn tijdens seksuele activiteit. Aanvankelijk leidt deze infectie tot een lokale laesie, ulcus durum (primaire syfilis), gevolgd door verspreiding van spirocheten via lymfe- en bloedvaten naar diverse organen. Indien onbehandeld kan ongeveer 4 tot 8 weken na het ontstaan van de primaire laesie secundaire syfilis optreden. Een secundaire syfilis kan zich op veel verschillende manieren uiten; o.a. exantheem op de romp en de extremiteiten inclusief handpalmen en voetzolen. Condylomata lata, vochtige laesies in de plooien van de anus of genitaliën, kunnen ook verschijnen. Deze bevatten veel spirocheten en zijn daarom zeer besmettelijk. Daarnaast kunnen tijdens secundaire syfilis nier afwijkingen en neurologische verschijnselen optreden.

Na primaire en secundaire syfilis volgt latente syfilis, een fase zonder klinische verschijnselen. Symptomen kunnen echter later weer optreden, onder andere cardiovasculaire syfilis, neurosyfilis en orgaansyfilis. Dan is er sprake van tertiaire syfilis. Syfilis tijdens de zwangerschap kan ook leiden tot congenitale syfilis.

Door de veelzijdigheid aan  klinische manifestaties van syfilis die kunnen overeenkomen met andere ziektebeelden wordt syfilis ook wel ‘the great imitator’ genoemd.

Het stellen van de diagnose syfilis is een combinatie van het afnemen van een goede anamnese, het uitvoeren van lichamelijk onderzoek en de bevinding uit serologisch onderzoek. Hierbij speelt het moment van serumafname een rol. Vaak wordt positieve syfilis serologie als toevalsbevinding gevonden door onderzoek/screening naar andere ziekten/SOA, en niet op het klinisch beeld gesteld. Anderzijds kan bij een primaire syfilis met een ulcus de serologie nog negatief zijn.

In de praktijk wordt bij verdenking op primaire syfilis, bijvoorbeeld bij klachten (een ulcus) serologisch onderzoek aangevraagd. Na een risicocontact moet bij een negatieve testuitslag het onderzoek enkele weken tot maximaal 3 maanden na het laatste risicocontact herhaald worden, of eerder bij klachten.

In de serologische diagnostiek maken we gebruik van zogenaamde “treponemale en non-treponemale testen”.

Treponemale testen tonen antistoffen aan die gericht zijn tegen oppervlakte antigenen van de bacterie zelf.

Non-treponemale testen detecteren antistoffen die gericht zijn tegen bestanddelen die vrijkomen als gevolg van endotheelcelbeschadiging veroorzaakt door de infectie met de Treponema pallidum bacterie. Deze antistoffen worden positief bij een actieve infectie en dalen weer na een behandeling.

Bij een aanvraag voor syfilis serologie bij Izore wordt voor de screening gebruikgemaakt van een treponemale test (Syfilis TP). Bij een positieve syfilis TP test wordt ter confirmatie een tweede treponemale test ingezet; de TPPA, hiermee wordt de specificiteit van de antistoffen gecontroleerd en wordt tevens een antistoftiter bepaald. Daarnaast wordt een non-treponemale test uitgevoerd (RPR). Ook in de RPR wordt de uitslag als antistoftiter gerapporteerd.  De RPR dient als maat voor de activiteit van de infectie, wordt gebruikt om  onderscheid te maken tussen een actieve en doorgemaakte infectie en voor het vervolgen van de therapie na behandeling.

Na behandeling van syfilis dient de serologie gedurende de eerste 2 jaar elke 6 maanden vervolgd te worden tot een 4-voudige RPR-daling wordt vastgesteld. Bij HIV-positieve patiënten wordt geadviseerd elke 3 maanden te controleren (3). Bij vervolgserologie wordt de verandering in titer met behulp van een TPPA en RPR uittitratie bepaald. TPPA blijft meestal levenslang aantoonbaar, ook na adequate behandeling. RPR daalt geleidelijk aan na behandeling en wordt in de regel binnen een tot twee jaar negatief.

Bij beginnende syfilis kunnen treponemale en non-treponemale testen nog negatief zijn. De klinische presentatie kan ook atypisch zijn en worden verward met andere diagnoses. Daarnaast geldt dat een doorgemaakte syfilis  geen bescherming biedt tegen een herinfectie. Dat maakt dat bij een herinfectie de diagnose vaak moeilijk vast te stellen is met serologie.  Daarnaast kunnen antibiotica de serologische diagnostiek van syfilis beïnvloeden. Zo kan bij een vroege behandeling van een primaire syfilis de serologie negatief blijven (syfilis decapité). Daarom is bij een pijnloos genitaal ulcus gerichte diagnostiek geïndiceerd alvorens antibiotische therapie te starten.

In geval van genitale laesies waarbij met serologische testen geen diagnose kan worden gesteld kan de syfilis-PCR op een uitstrijk van de laesie uitkomst bieden.

Dit wordt geïllustreerd aan de hand van de volgende recente casus:

Van een 39-jarige man, bekend met vitiligo, wordt een genitaal uitstrijkje ingestuurd met aanvraag herpes genitalis en syfilis PCR. De klinische informatie vermeldt “> 1 maand last van ontvelde soort schaafwondjes op de penis eikel + voorhuid. Breidt zich uit’’. Drie weken daarvoor werd syfilis serologie aangevraagd, deze was nog negatief. De PCR op HSV 1 en 2 op de uitstrijk is  negatief en de PCR op syfilis positief. Bij de uitslag werd het advies gegeven om voor start syfilis behandeling een serummonster voor syfilis serologie af te nemen. Een monster afgenomen 4 dagen na de positieve PCR (kleine 4 weken na de laatst negatieve serologie) liet een positieve Syfilis TP antistoffen, een TPPA  titer van 1:320 en een RPR titer van 1:8 zien, passend bij een bij actieve infectie met Treponema pallidum.

Sinds de invoering van syfilis PCR binnen Izore eind 2017 zijn er rond de 600 aanvragen op Syfilis PCR aangevraagd. Hiervan zijn er 60 positief. Van deze was bij 6 patiënten de syfilis serologie ten tijde of rond de PCR aanvraag ( 3 maanden daarvoor tot 2 weken daarna) nog negatief. Bij 11 andere patiënten was in de syfilis serologie de TPPA positief maar de RPR negatief, wat wijst op een al eerder doorgemaakte syfilis en mogelijk een herinfectie. Bij de overige was de serologie positief passend bij een actieve infectie, of was de serologie niet afgenomen.

Samenvattend, syfilis  kent diverse klinische gedaantes. Vooral bij anogenitale laesies, bij primaire infectie  kan de serologie negatief zijn of niet passend bij een actieve infectie. Dit kan leiden tot verwarring met andere diagnoses. In deze gevallen biedt een PCR de mogelijkheid om de diagnose sneller te stellen dan wel te verwerpen, om zo tijdig een adequate behandeling te kunnen starten.

Bronnen:

1. NHG. Laboratoriumdiagnostiek Seksueel overdraagbare aandoeningen (LESA).
2. NHG. Het soa-consult.
3. SOAAIDS.nl. Seksueel Overdraagbare Aandoeningen. Multidisciplinaire Richtlijn 2018 (Update 2019)

De titel van dit item is een uitspraak van de Canadese arts Sir William Osler rond het begin van de twintigste eeuw.